Приложение N 2. Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Порядку и нормативам предоставления женщинам из числа

коренных малочисленных народов Севера, проживающим

в сельской местности Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района, вне зависимости от дохода семьи,

а также женщинам из числа коренных малочисленных народов

Севера, проживающим в городе Дудинке и поселке Диксон,

из семей, доход которых ниже величины прожиточного минимума,

установленного для соответствующей группы территорий

Красноярского края на душу населения, в связи

с рождением детей комплектов для новорожденных

(с изменениями от 21 мая 2013 г., 26 сентября 2017 г.)

                                 ________________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                         распорядительного органа местного самоуправления

                             Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

                                    района (далее - уполномоченный орган)

                                 ________________________________________

                                               (ФИО руководителя

                                 ________________________________________

                                      уполномоченного органа, должность)

                                 ________________________________________

                                Заявление

             о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о Заявителе: ___________________________________________

                                          (ФИО - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия

                          и номер документа,

_________________________________________________________________________

                         дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  в  связи  с  рождением ребенка (детей)

комплект для новорожденного в количестве ___________ штук(а).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - район) (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку медицинской организации, выданную беременной женщине, содержащую сведения, подтверждающие, что беременная женщина поставлена на учет в ранние сроки беременности, или медицинское свидетельство о рождении ребенка Заявителя
	документ, подтверждающий, что доход семьи Заявителя ниже величины прожиточного минимума, установленного для соответствующей группы территорий Красноярского края на душу населения (представляется Заявителем, проживающим в городе Дудинке или поселке Диксон)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами  и  о  принятом  решении  о  предоставлении  комплекта    для

новорожденного    или    об    отказе   в  предоставлении  комплекта  для

новорожденного  прошу  направить  (нужное  отметить  знаком V с указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты (1): ____________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к нему документах,  а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"__________ 20___г. _________ / _______________________

        (дата)         (подпись)  (расшифровка подписи /

                                     ФИО - при наличии)

_________________________________________________  ____________________

       (должность, фамилия, имя, отчество               (подпись)

    (при наличии) лица, принявшего документы)

_________________

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных  услуг и о внесении изменения в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  заявителю  или его уполномоченному

представителю только  в электронной форме.