Приложение N 1. Заявление о предоставлении средства связи (радиостанции, спутникового телефона, источника питания и оборудования для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы, запасные части и расходные материалы)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 26 сентября 2017 г. N 568-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения лиц

из числа коренных малочисленных народов Севера, ведущих

традиционный образ жизни и осуществляющих традиционную

хозяйственную деятельность (оленеводство, рыболовство,

промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе, средствами связи (радиостанция,

спутниковый телефон), источниками питания и оборудованием

для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики,

антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы,

запасные части и расходные материалы), безвозмездного

обеспечения проведения экспертизы и регистрации

средств связи в установленном порядке

(с изменениями от 26 сентября 2017 г.)

                                  _______________________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                   исполнительно-распорядительного органа

                                    местного самоуправления Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                   (далее - уполномоченный орган, район)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, инициалы имени и отчества

                                    руководителя уполномоченного органа,

                                                  должность)

                                Заявление

 о предоставлении средства связи (радиостанции, спутникового телефона,

  источника питания и оборудования для обеспечения радиосвязи (тюнеры,

    передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы,

            запасные части и расходные материалы)

    1. Сведения о Заявителе: ____________________________________________

                                                (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия

               и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2.  Прошу  предоставить  мне  следующую  меру  социальной  поддержки

(нужное отметить знаком - V):

	радиостанция, источник питания и оборудование для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы, запасные части и расходные материалы) (далее - средства связи)
	безвозмездное обеспечение проведения экспертизы и регистрации средств связи в установленном порядке
	спутниковый телефон

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю  традиционную  хозяйственную  деятельность  (нужное  отметить

знаком - V):

	оленеводство	________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений) с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых Заявителем по найму, либо личных)
	рыболовство	________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием рыбопромыслового участка)
	промысловая охота	________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором Заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера) с указанием наименования закрепленного охотничьего участка (угодья) или промысловой точки в общедоступных угодьях)

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории района (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода, рыбака или охотника, либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель ведет традиционный образ жизни и осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами,  о  принятом решении о предоставлении средства связи или  об

отказе    в  предоставлении  средства  связи,  о  принятом  решении    об

исключении  из реестра заявителей, в отношении которых принято решение  о

предоставлении  средства связи (далее - реестр), о включении в реестр  на

следующий  год  в первоочередном порядке прошу направить (нужное отметить

знаком - V с указанием реквизитов)1:

     Уведомление,    прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  -  V  с

указанием реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: _______________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" ______________ 20___ г. _________ / ______________________________

         (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи / ФИО)

___________________________________________  __________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество              (подпись)

        лица, принявшего документы)

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  Заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.