Приложение N 1. Заявление о предоставлении спутникового навигатора

Приложение N 1

к Порядку и нормативам безвозмездного обеспечения лиц

из числа коренных малочисленных народов Севера, ведущих

традиционный образ жизни и осуществляющих традиционную

хозяйственную деятельность (оленеводство, рыболовство,

промысловая охота) в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе, спутниковыми навигаторами

                                  _______________________________________

                             (наименование уполномоченного исполнительно-

                         распорядительного органа местного самоуправления

                             Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

                             района (далее - уполномоченный орган, район)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                         (фамилия, инициалы имени и отчества руководителя

                                       уполномоченного органа, должность)

                                  Заявление

                  о предоставлении спутникового навигатора

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                                (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

                   номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2. Прошу предоставить мне спутниковый навигатор.

     Настоящим    подтверждаю,   что  веду  традиционный  образ  жизни  и

осуществляю   традиционную  хозяйственную  деятельность  -  оленеводство,

рыболовство или промысловая охота

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

в котором Заявитель работает  в качестве оленевода, рыбака или охотника

   (при наличии трудовых отношений) с указанием численности домашних

     северных оленей, выпасаемых Заявителем по найму, либо личных)

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком - V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность Заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания Заявителя на территории района (представляется в случае, если Заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность Заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что Заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки Заявителя (при наличии), содержащую запись о трудоустройстве в качестве оленевода, рыбака или охотника либо письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает Заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель ведет традиционный образ жизни и осуществляет вид традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство (с указанием количества поголовья оленей Заявителя), рыболовство или промысловую охоту (представляется по собственной инициативе Заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию выписки из домовой книги или копию финансово-лицевого счета с указанием членов семьи, степени родства по отношению к Заявителю
	копию документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем Заявителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению заявления  с

документами,  о  принятом  решении  о  предоставлении  навигатора или  об

отказе  в  предоставлении  навигатора,  о включении в реестр на следующий

год  в  первоочередном  порядке,  о  принятом  решении  об  исключении из

реестра  заявителей, в отношении которых принято решение о предоставлении

навигатора  (далее - реестр), прошу направить (нужное отметить знаком - V

с указанием реквизитов)(1):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты: ________________________________________

     5.  Настоящим  подтверждаю  согласие на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в  настоящем  заявлении,  а  именно:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления до дня отзыва  в письменной

форме.

"__" ______________ 20___ г. ____________ / ___________________________

         (дата)               (подпись)     (расшифровка подписи / ФИО)

______________________________________   __________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,         (подпись)

принявшего документы)

     (1)  В  случае  представления  заявления с документами в электронной

форме  уведомление  об  отказе    в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  Заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных    условий    признания  действительности

усиленной    квалифицированной   электронной  подписи,  с  использованием

которой  подписаны  заявление  и  (или)  приложенные  к нему документы, в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

25.08.2012    N 852    "Об  утверждении  Правил  использования  усиленной

квалифицированной    электронной  подписи  при  обращении  за  получением

государственных  и  муниципальных услуг и о внесении изменения  в Правила

разработки  и  утверждения  административных  регламентов  предоставления

государственных  услуг"  направляется  Заявителю  или его уполномоченному

представителю только в электронной форме.