Приложение N 1. Отчет об оказанных дополнительных медицинских услугах в виде стоматологической помощи

Приложение N 1

к Порядку обеспечения коренных малочисленных народов Российской Федерации,

проживающих на территории Таймырского Долгано-Ненецкого, Эвенкийского

муниципальных районов Красноярского края и Туруханского, Северо-Енисейского,

Енисейского, Тюхтетского районов Красноярского края, дополнительными медицинскими

услугами сверх установленных заданий по обеспечению государственных гарантий

оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи

                              Отчет

          об оказанных дополнительных медицинских услугах

                  в виде стоматологической помощи

  в ________________________________________________________________ районе

(наименование населенного пункта, муниципального района Красноярского края)

N, п/п

ФИО

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Восстановление зуба фотокомпозитом

Восстановление зуба химическим композитом

Восстановление зуба стеклоиономерным цементом

Лечение осложненного кариеса

Герметизация фиссур

Удаление зубных отложений

Удаление зуба

Протезирование частичным съемным пластиночным протезом

Протезирование полным съемным пластиночным протезом

Личная подпись и дата подписания*

Степень родства законного представителя (опекуна), подписавшегося за полученные недееспособным гражданином услуги

Руководитель      _____________________ / ____________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи, ФИО)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

 Контактный телефон: ______________________________________

__________________

     *  Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  отчете,  а  именно: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных.  Обработку персональных

данных  разрешаю  с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва

в письменной форме.