Приложение. Сведения о гражданине, нуждающемся в социальных услугах

Приложение

к Регламенту межведомственного

взаимодействия органов исполнительной

власти Красноярского края в связи с реализацией

полномочий в сфере социального обслуживания

                    В министерство социальной политики Красноярского края

                    _____________________________________________________

          или наименование уполномоченного органа местного самоуправления

                  в сфере социальной поддержки и социального обслуживания

                населения, расположенного  по месту жительства гражданина

                      от ________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти Красноярского края,

            его структурного подразделения, подведомственной организации;

                                          органа местного самоуправления)

                               _________________________________________,

       (адрес нахождения органа исполнительной власти Красноярского края,

            его структурного подразделения, подведомственной организации;

                                          органа местного самоуправления)

                                  Сведения

             о гражданине, нуждающемся в социальных услугах

ФИО гражданина, нуждающегося в социальных услугах	Адрес места жительства (пребывания) гражданина	Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)	Дата обращения (число, месяц, год)	Примечание (обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности граждан(1))

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных   данных о себе в соответствии  со  статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

________________________

(согласен / не согласен)

_________________           ________________  "____" ____________ ____ г.

(подпись гражданина)          (ФИО)                 (дата заполнения)

Приложение: на ___ листах (при наличии)

__________________________ (должность лица органа исполнительной власти Красноярского края, его структурного подразделения, подведомственной организации; органа местного самоуправления)

_____________________ (подпись лица органа исполнительной власти Красноярского края, его структурного подразделения, подведомственной организации; органа местного самоуправления)

_______________________ (ФИО лица органа исполнительной власти Красноярского края, его структурного подразделения, подведомственной организации; органа местного самоуправления)

Дата направления сведений    "____" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

Контактный   телефон,  адрес электронной почты лица органа исполнительной

власти   Красноярского      края,    его   структурного    подразделения,

подведомственной организации; органа местного самоуправления

_________________

(1) В          соответствии      со      статьей  15 Федерального  закона

от    28   декабря  2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания

граждан в Российской Федерации"