Приложение 3. Заявление на оказание единовременной адресной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 15 февраля 2017 г. N 29-Р в настоящее Приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Распоряжения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по принятию решения

об оказании единовременной

адресной материальной помощи

одиноко проживающим

пенсионерам, а также семьям

пенсионеров, в составе семьи

которых отсутствуют

трудоспособные граждане,

нуждающимся в ремонте жилья,

имеющим доход, не превышающий

2-кратную величину прожиточного

минимума

(с изменениями от 15 февраля 2017 г.)

01/01/030 (реестровый номер услуги) ______________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю управления социальной защиты населения администрации _______ ____________________________________ (наименование района) района в городе Красноярске ___________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, ____________________________________ почтовый индекс и адрес проживания, ____________________________________ ____________________________________ номер контактного телефона)

                              Заявление

     Прошу  оказать  единовременную  адресную  материальную  помощь мне и

членам моей семьи в составе ____________________________________ человек:

                            (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

     ___________________________________________________________________,

     на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: ______________

     Мне    известно,    что    управление  социальной  защиты  населения

администрации    ___________    района    в    г.Красноярске  вправе  при

необходимости    запрашивать    дополнительные   сведения  и  заслушивать

объяснения,  проводить  обследование  условий  проживания, по результатам

которого  составлять  акт.  Также мне известно, что размер единовременной

адресной  материальной  помощи определяется решением комиссии по оказанию

дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства   оказанной  единовременной  адресной  материальной  помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

     на расчетный счет N _______________________________________________,

     открытый в _________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     При    закрытии   расчетного  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

управление  социальной  защиты  населения  администрации  _______________

района в г. Красноярске в пятидневный срок.

      через отделение федеральной почтовой связи N ____________________;

      через кассу.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и  копия документа, подтверждающего его полномочия, на __

л. в 1 экз.*

     3.  Документ, содержащий сведения о составе семьи заявителя (выписка

из  домовой  книги,  выписка из финансово-лицевого счета, свидетельство о

регистрации по месту пребывания и пр.), на __ л. в 1 экз.

     4.  Документы,  содержащие сведения о доходах заявителя и членов его

семьи  за  три  последних календарных месяца, предшествующих обращению (с

места  работы,  учебы,  учреждений  (отделов)  пенсионного  обеспечения и

т.д.), на __ л. в 1 экз.

     5. Копии  документов,  подтверждающих отнесение заявителя к льготной

категории,  в  случае  отсутствия  данной информации в автоматизированном

программном комплексе "Адресная социальная помощь" на __ л. в 1 экз.

     6.    Копия  документа  с  реквизитами  расчетного  счета  в  случае

перечисления  единовременной  адресной  материальной  помощи на расчетный

счет на __ л. в 1 экз.**

     7.  Копии документов, подтверждающих правовые основания владения или

пользования жилым помещением, на __ л. в 1 экз.

     8.    Документы,  подтверждающие  необходимость  проведения  ремонта

жилого  помещения  (справки обслуживающей жилищной организации, справки о

пожаре, затоплении и др.), на __ л. в 1 экз.

     9.    Документы  (оригиналы  платежных  документов),  подтверждающие

произведенные  расходы  (в случае фактической оплаты расходных материалов

для  проведения  ремонта  и  (или)  оказания услуг по ремонту занимаемого

жилого помещения), на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ___ листах.

     Уведомление  об  оказании  либо  отказе  в  оказании  единовременной

адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

             в     Краевое    государственное    бюджетное    учреждение

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг" (в случае подачи заявления в данное учреждение);

       в  электронной  форме  (в  случае  подачи заявления в электронной

форме);

      на бумажном носителе по почте.

     --------------------------------

     *    Представляется    в    случае,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

     **  Представляется  в  случае  перечисления  единовременной адресной

материальной помощи на расчетный счет.

     ____________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял специалист
		Ф.И.О.	Подпись

     - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _________ штук принял:

     Дата  ____________________  Ф.И.О. специалиста _____________________

подпись специалиста __________________________________________________.