Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         Начальнику управления социальной защиты

                         населения Администрации города Ачинска

                         от _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество  полностью)

                         ________________________________________________

                         являющегося Почетным гражданином города Ачинска,

                         проживающего (ей) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                            месту жительства либо по месту пребывания)

                         контактный телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  выплату  ежемесячного пожизненного дополнительного

денежного содержания как Почетному гражданину города Ачинска.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Копия удостоверения Почетного гражданина города Ачинска

     Выплату прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в ______________________________________

                 (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты  населения в пятидневный срок.

     2.    Выплачивать    через   отделение  федеральной  почтовой  связи

N _________________________________________

 (с доставкой на дом / без доставки на дом)

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

"__"_________________ 20___ г.                    ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата ________ ФИО специалиста ________ подпись специалиста _________