Приложение 5. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение дополнено Приложением 5 с 9 ноября 2017 г. - Распоряжение администрации г.Красноярска от 25 октября 2017 г. N 306-Р

Приложение 5

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной выплаты и ежегодной единовременной

денежной выплаты лицам, удостоенным звания

"Почетный гражданин города Красноярска"

01/01/019 (реестровый номер услуги)		Руководителю главного управления социальной защиты населения администрации города
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью,
		(почтовый индекс и адрес проживания)
(дата документа, проставляемая заявителем)		(номер контактного телефона)

                              Заявление

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату за _______ год

как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города Красноярска".

     Выплату прошу производить путем зачисления на расчетный счет

N _______________________________________________________________________

в отделении N ___________________________________________________________

                                   (наименование банка)

Получатель ______________________________________________________________

               (указать наименование получателя средств при оказании

                              благотворительной помощи)

     Приложения:

     1.    Копия   удостоверения  к  званию  "Почетный  гражданин  города

Красноярска" на ___ л. в 1 экз.*

     2.  Копия  документа,  содержащего  информацию  о  номере  счета, на

который необходимо зачислить средства, на __ л. в 1 экз.*

     3.    Копия   документа,  удостоверяющего  личность  уполномоченного

представителя,  и  документа, подтверждающего его полномочия, на ___ л. в

1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

     _______________

     *В    случае   первичного  обращения  или  при  изменении  сведений,

указанных в заявлении.

     **При    обращении    с   заявлением  уполномоченного  представителя

заявителя.

_____________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________.

Регистрационный номер заявления _______________________________.

Документы принял:

Дата ______ Ф.И.О. специалиста ________ подпись специалиста _____