Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 20 марта 2017 г. N 75-Р в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Административному

регламенту предоставления

муниципальной услуги

по принятию решения

об оказании единовременной

адресной материальной

помощи семьям, имеющим

детей-инвалидов и доход,

не превышающий 1,5-кратную

величину прожиточного минимума

(с изменениями от 20 марта 2017 г.)

01/02/022 (реестровый номер услуги) ______________________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю управления социальной защиты населения администрации ____________________________________ (наименование района) района в городе Красноярске ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (заявителя) полностью, ____________________________________ (почтовый индекс и адрес проживания) _____________________________________ _____________________________________ (номер контактного телефона)

                                Заявление

     Прошу  оказать  единовременную  адресную  материальную  помощь  моей

семье,   имеющей ребенка-инвалида   и доход,   не превышающий 1,5-кратную

величину прожиточного минимума,

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка полностью)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка полностью)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка полностью)

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

     на расчетный счет;

     в отделение федеральной почтовой связи N __________________________;

     через кассу Управления.

     В  случае  перечисления  единовременной адресной материальной помощи

на  расчетный  счет  при  закрытии  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в

управление  социальной  защиты  населения администрации района в городе в

5-дневный срок.

     Приложения:

     1.  Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, на

____ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя  и  документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз.*

     3.   Копия  справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности    ребенку    (в   случае  отсутствия  данной  информации  в

электронном  банке  данных  "Адресная  социальная помощь") на ____ л. в 1

экз.

     4.  Сведения  о  составе семьи гражданина (выписка из домовой книги,

выписка  из  финансово-лицевого  счета,  свидетельство  о  регистрации по

месту пребывания и пр.) на ____ л. в 1 экз.

     5. Копии  документов,  подтверждающих отнесение заявителя к льготной

категории,  в  случае  отсутствия  данной  информации в электронном банке

данных "Адресная социальная помощь" на ____ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с реквизитами банковского счета на ____ л. в 1

экз.**

     7.  Копии  свидетельства  о  рождении на каждого несовершеннолетнего

ребенка  (в  случае отсутствия данной информации в Управлении) либо копию

документа,  подтверждающего  факт  усыновления  ребенка (для усыновленных

детей) на _____ л. в 1 экз.

     8.  Документы  о  доходах родителей и их несовершеннолетних детей за

три  последних  календарных  месяца,  предшествующих  обращению  (с места

работы,  учебы,  учреждений  (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.) на

_____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ____ листах.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ);

      в электронной форме (в  случае  подачи  заявления   в  электронной

форме);

      на бумажном носителе по почте.

     _________________

     *  Представляется  в  случае  обращения с заявлением уполномоченного

представителя заявителя.

     **   В  случае  перечисления  единовременной  адресной  материальной

помощи на расчетный счет.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     ___________ _____________________________  _________________________

     (дата)         (Ф.И.О. специалиста)          (подпись специалиста)