Приложение N 1. Заявление о присвоении категории малоимущей семьи

Приложение N 1

к Порядку предоставления дополнительных мер

социальной поддержки детям школьного возраста

из малоимущих семей при проезде

в общественном транспорте

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                   населения администрации города Ачинска

                             от _________________________________________

                              ___________________________________________

                            проживающего (ей) по адресу: ________________

                            м-он (ул.) ________________ дом _____ кв. ___

                            паспорт: серия __________ N _________________

                            кем и когда выдан: __________________________

                              ___________________________________________

                            дата рождения: __________ N тел. ____________

                                          Заявление

     Прошу присвоить моей семье категорию малоимущей семьи.

     Моя  семья  состоит  из  _______  человек, из них работающих _______

человек.

     Предупрежден (а) ___________ об ответственности за предоставление

     недостоверной информации или недействительных документов.

     Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата ________________________ Подпись ______________________________