Приложение N 2. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки при проезде в общественном транспорте

Приложение N 2

к Порядку предоставления дополнительных мер

социальной поддержки детям школьного возраста

из малоимущих семей при проезде

в общественном транспорте

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                   населения администрации города Ачинска

                             от _________________________________________

                            проживающего (ей) по адресу: ________________

                            м-он (ул.) ________________ дом _____ кв. ___

                            паспорт: серия __________ N _________________

                            кем и когда выдан: __________________________

                              ___________________________________________

                            дата рождения: __________ N тел. ____________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки при

проезде в общественном транспорте.

     В  случае  смены  места  жительства,  исключения из образовательного

учреждения,  увеличения  среднедушевого  дохода  семьи  выше прожиточного

минимума  обязуюсь  сообщить  об  этом  в  управление  социальной  защиты

населения администрации города Ачинска в течение 10 дней.

     При  закрытии  или  изменении банковского счета обязуюсь сообщить об

этом  в  управление  социальной  защиты  населения  администрации  города

Ачинска в течение 5 дней.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     С  порядком  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки

при проезде в общественном транспорте ознакомлен (а).

     Приложение:

     1.    Копия   документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (при

последующем    обращении    представляются   подлинники  документов  (при

отсутствии изменений).

     2. Проездной билет на вид транспорта _____________,за период _______

_________________________________________________________________________

     3. Номер счета, открытый в российской кредитной организации: _______

_________________________________________________________________________

____________________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата принятия заявления	Документы заявителя проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата _______________________________________

     Ф.И.О. специалиста __________________________________________________

     подпись специалиста _______________________________