Приложение N 2. Заявление о предоставлении срочной социальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение N 2

к Административному регламенту

муниципальной услуги "Предоставление срочной

социальной помощи гражданам, находящимся

в трудной жизненной ситуации"

                            Директору МБУ "ЦСПСиД"

                            от_________________________________________

                            __________________________________________

                            почтовый индекс, адрес

                            __________________________________________

                            Дата рождения, категория,

                            __________________________________________

                            Контактный телефон:

                            __________________________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  срочную  социальную  помощь в связи с

трудной  жизненной ситуацией, вызванной _________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Достоверность    и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  МБУ

"ЦСПСиД",  необходимых  для  принятия  решения  о  предоставления Услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления Услуги.

     С    проверкой    МБУ    "ЦСПСиД"  подлинности  представленных  мною

документов,   полнотой  и  достоверностью  содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     "______"___________________20____года _________________________

                                              (подпись заявителя)

     N ___________________________________

          рег. номер заявления

     Принял документы

     Специалист _____________________________________

                         (ФИО подпись, дата)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста _______ подпись специалиста ___________