Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

управлением социальной защиты населения

администрации города Минусинска муниципальной

услуги пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим

должности муниципальной службы в муниципальном

образовании город Минусинск

                                  Руководителю управления социальной

                                  защиты населения администрации

                                  города Минусинска

                                   ______________________________________

                                      (фамилия и инициалы руководителя

                                   управления социальной защиты населения

                                   администрации города Минусинска)

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                               (домашний адрес)

                                   ______________________________________

                                                   (телефон)

                                   ______________________________________

                                            (паспортные данные)

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                                    Ф.И.О.

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

                номер, серия, кем и когда выдан

в   соответствии   с    Федеральным   законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты  и места

рождения,   адреса,   семейного,  социального, имущественного  положения,

образования,   профессии,   доходов,   другой информации), включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (в  том числе передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие  действует  до 31 декабря текущего года. В случае, если  за один

месяц до истечение срока моего согласия на обработку персональных данных,

от  меня  не  последует  письменного  заявления  о его отзыве,  настоящее

согласие  считается  автоматически  пролонгированным на каждый  следующий

календарный год.

Дата подачи __________________     Подпись ________________