Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 26 марта 2014 г. N 17-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

(с изменениями от 26 марта 2014 г.)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          администрации Эвенкийского муниципального района

                          _________________________________________________

                          _________________________________________________

                          от ______________________________________________

                          _________________________________________________

                                              (ФИО полностью)

                          являющегося (являющейся):

                  /--\

                  |  | членом семьи, имеющей трех и более

                  \--/ несовершеннолетних детей

                  /--\

                  |  | членом семьи реабилитированного лица/пострадавшего

                  \--/ от политических репрессий

                  /--\

                  |  | ветераном боевых действий

                  \--/

                  /--\

                  |  | нетрудоспособным членом семьи ветерана труда

                  \--/

                  /--\

                  |  | инвалидом

                  \--/

                  /--\

                  |  | ребенком-инвалидом

                  \--/

                  /--\

                  |  | членом семьи инвалида (участника) ВОВ

                  \--/

                  /--\

                  |  | членом семьи вдовы инвалида (участника) ВОВ

                  \--/

                  /--\

                  |  | членом семьи труженика тыла

                  \--/

                  /--\ членом семьи лица, награжденного знаком "Жителю

                  |  | блокадного Ленинграда"

                  \--/

                                 (указать все имеющиеся льготные статусы)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                 (указать почтовый индекс

                                  и адрес регистрации по месту

                                  _______________________________________

                                  жительства либо по месту пребывания)

                                  Контактный телефон _____________________

                            Заявление

Прошу  предоставлять  дополнительные меры социальной поддержки по оплате

жилья и коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством

мне как _________________________________________________________________

                      (указать выбранный льготный статус)

и  членам моей семьи (при наличии оснований на меры социальной поддержки

по оплате жилья и коммунальных услуг членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

(с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства с льготоносителем)

Проживаю(ем) в жилом помещении, имеющем следующие характеристики (нужное

подчеркнуть):

тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

водоотведение.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение дополнительных мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
3.1	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении дополнительных мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг, о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3.2	Копия соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (в случае наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
4	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копии документов, подтверждающих усыновление или установление опеки (попечительства) над несовершеннолетними детьми, документы (или копии), подтверждающие, что нетрудоспособные члены семьи ветерана труда находятся у него на иждивении, копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, или копия пенсионного удостоверения, свидетельствующего о назначении пенсии по инвалидности, документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги)

Итого приложения на _____ листах.

В  дальнейшем делегирую  полномочия органу  социальной  защиты  населения

принимать решения без моего заявления о предоставлении дополнительных мер

социальной   поддержки  по  оплате жилья и коммунальных услуг по наиболее

выгодному основанию в связи с   изменением   объема   дополнительных  мер

социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг.

В   случае   изменения  моего  места жительства (места пребывания), места

жительства   (места пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

Дополнительные  меры социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных

услуг прошу:

1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом в орган социальной

защиты населения в пятидневный срок.

2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи (с доставкой на

дом/без доставки на дом)

N _______________________

Согласен(на)   на   обработку  персональных  данных,   необходимых    для

предоставления государственной услуги.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"___" _____________ 201__ г.                       ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N

                    (рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _________________________________________

Регистрационный номер заявления __________________________________________

Документы принял:

Дата ________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ____________

В   случае  изменения  моего  места  жительства  (места пребывания), места

жительства (места  пребывания) членов  семьи,  изменения   состава   семьи

обязуюсь   в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения   сведения  об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета

обязуюсь   сообщить   об   этом   в   орган  социальной защиты населения в

пятидневный срок.