Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 26 марта 2014 г. N 17-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

(с изменениями от 25 июня 2013 г.,

26 марта 2014 г.)

                       Руководителю органа социальной защиты населения

                       администрации Эвенкийского муниципального района

                       ________________________________________________

                       ________________________________________________

                       от _____________________________________________

                       _______________________________________________,

                                        (ФИО полностью)

                       являющегося (являющейся):

                       __ ветераном труда    __ ветераном труда края

                       __ инвалидом          __ ветераном боевых действий

                       __ ребенком-инвалидом __ инвалидом боевых действий

                       __ участником     или     инвалидом     ВОВ/лицом,

                          приравненным к ним

                       __ реабилитированным/пострадавшим от политических,

                          репрессий

                       __ бывшим   несовершеннолетним   узником   фашизма

                          жителем блокадного Ленинграда

                       __ родителем погибшего (умершего)  военнослужащего

                       __ специалистом,   работающим   и   проживающим  в

                          сельской местности

                       __ пенсионером   из  числа   бывших  специалистов,

                          работающих и проживающих в  сельской  местности

                       __ лицом, подвергшимся радиационному   воздействию

                       __ членом семьи погибшего (умершего)  инвалида или

                          участника ВОВ

                       __ членом     семьи      погибшего      (умершего)

                          военнослужащего,   ветерана   боевых  действий,

                          инвалида боевых действий

                       __ членом   семьи,   имеющей    пять    и    более

                          несовершеннолетних детей

                       __ гражданином,    проходившим  военную   службу и

                          выполнявшим   задачи  в  условиях чрезвычайного

                          положения и (или) при вооруженных  конфликтах в

                          периоды и (или) на территориях, не включенных в

                          раздел III приложения  к  Федеральному   закону

                          "О ветеранах"

                               (указать все имеющиеся льготные статусы)

                       проживающего(ей) по адресу:

                       __________________________________________________

                        (указать почтовый индекс п адрес регистрации по

                           месту жительства либо по месту пребывания)

                       __________________________________________________

                       Контактный телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставлять субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг в

соответствии с действующим законодательством мне как ____________________

_________________________________________________________________________

                   (указать выбранный льготный статус)

и членам моей семьи (при наличии оснований на субсидии на  оплату жилья и

коммунальных услуг членов семьи) ________________________________________

_________________________________________________________________________

(с указанием ФИО каждого члена семьи и степени родства с льготоносителем)

_________________________________________________________________________

     Проживаю(ем)  в  жилом  помещении,  имеющем следующие характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

     вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение субсидий
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
3.1	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг, о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
3.2	Копия соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (в случае наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
4.	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, копия трудовой книжки для пенсионеров из числа специалистов государственной ветеринарной службы Красноярского края и педагогических работников, справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, подтверждающая назначение двух пенсий, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательном учреждении, копии свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, копия военного билета либо документа, выданного военным комиссариатом, воинской частью либо архивной организацией, подтверждающего прохождение военной службы и участие в выполнении задач в условиях чрезвычайного положения и (или) при вооруженных конфликтах в периоды и (или) на территориях Российской Федерации, бывших республик СССР или других государств, не включенных в раздел III приложения к Федеральному закону "О ветеранах", документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги)

Итого приложения на ______ листах.

     В    дальнейшем    делегирую  полномочия  органу  социальной  защиты

населения    принимать  решения  без  моего  заявления  о  предоставлении

субсидий  на  оплату  жилья  и  коммунальных  услуг по наиболее выгодному

основанию в связи с изменением объема субсидий.

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения сведения об указанных событиях.

     Субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

               (с доставкой на дом/без доставки на дом)

     N _____________________

     Согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     "___"  ____________ 201__ г.

       ____________________

       (подпись заявителя)

     N _____________________

      (рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы принял:

Дата ________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста __________

     В  случае изменения моего места жительства (места пребывания), места

жительства  (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава семьи

обязуюсь  в  течение  одного месяца представить в орган социальной защиты

населения  сведения  об  указанных  событиях. При закрытии лицевого счета

обязуюсь   сообщить  об  этом  в  орган  социальной  защиты  населения  в

пятидневный срок.