Приложение 2. Квалификационный лист

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского

края государственной услуги по присвоению

(подтверждению) квалификационных категорий

медицинским и фармацевтическим работникам

организаций государственной, муниципальной

и частной систем здравоохранения

Красноярского края

                                 Форма

                        квалификационного листа

Наименование учреждения _________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

                         Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                (наименование образовательного учреждения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения   о   послевузовском   и   дополнительном    профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура,  аспирантура, повышение

квалификации):

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании  учебного заведения  (по записям трудовой книжки и

справкам о совместительстве)

с _____________ по ______________  ______________________________________

                                    (должность, наименование учреждения,

                                            его местонахождение)

с _____________ по ______________  ______________________________________

                                    (должность, наименование учреждения,

                                            его местонахождение)

с _____________ по ______________  ______________________________________

                                    (должность, наименование учреждения,

                                            его местонахождение)

с _____________ по ______________  ______________________________________

                                    (должность, наименование учреждения,

                                            его местонахождение)

с _____________ по ______________  ______________________________________

                                    (должность, наименование учреждения,

                                            его местонахождение)

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                                 (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по аттестуемой специальности _____________ лет.

Должность

работника кадровой службы            Подпись                   ФИО

Печать ОК

10. Другие специальности ________________________________________________

Стаж работы по другим специальностям ______________ лет.

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям, год присвоения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ученая степень

_________________________________________________________________________

                       (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание

_________________________________________________________________________

                       (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) (прилагаются к отчету)

_________________________________________________________________________

                   (количество статей, монографий и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. E-mail:

22. Характеристика    на   специалиста:   результативность   деятельности

специалиста,  деловые   и   профессиональные  качества  (ответственность,

требовательность,  объемы и уровень умений,  практических навыков и др.):

врачебные  ошибки,  приведшие  к  нежелательным  последствиям,  знание  и

использование  деонтологических  принципов,  повышение   профессиональной

компетенции, использование  на  практике  современных достижений медицины

и т.д. Разделы  специальности,  методы,   методики,  которыми  специалист

владеет в совершенстве,  уникальные методы, приемы, технологии, освоенные

специалистом, и т п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

                            (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Должность

работника кадровой службы       Подпись                 ФИО

МП

23. Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной   группы   по   отчету

о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный

экзамен (врач/медсестра):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________      _________________________________________

   (подпись специалиста)                  (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы ____________________________________

246. Результат по тестовым заданиям ____________ % ______________

25. Результат собеседования по специальности ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                       (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

Ответственный секретарь _______________________