Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации обучающимся инвалидам на компенсацию расходов на оплату проживания в общежитии

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                      Руководителю органа

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                    телефон _____________________________

                              Заявление

     о предоставлении денежной компенсации обучающимся инвалидам 

       на компенсацию расходов на оплату проживания в общежитии

     Прошу   назначить   денежную   компенсацию   обучающимся   инвалидам

(детям-инвалидам) ______________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество инвалида (ребенка-инвалида)

Денежную компенсацию прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                 ______________________

                                                  (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ______