Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Красноярского края от 15 июля 2014 г. N 292-П настоящее Приложение дополнено Приложением N 2
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Порядку, перечню и нормативам предоставления
лекарственных и медицинских средств для оказания
первичной медицинской помощи лицам из числа
малочисленных народов
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества
руководителя уполномоченного
органа, должность)
Заявление
о предоставлении лекарственных и медицинских
средств для оказания первичной медицинской помощи
1. Сведения о гражданине: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон, адрес
электронной почты (при наличии)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия
_________________________________________________________________________
и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Дата рождения члена семьи |
Степень родства |
Документ, удостоверяющий личность члена семьи (наименование, серия, номер, кем, когда выдан) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Прошу предоставить мне лекарственные и медицинские средства для
оказания первичной медицинской помощи как лицу из числа коренных
малочисленных народов, занимающемуся видом традиционной хозяйственной
деятельности - оленеводством, охотой (рыболовством).
3. К заявлению прилагаю документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.