Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 26 августа 2014 г. N 51-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Красноярского края государственной услуги

по направлению граждан в организации здравоохранения,

расположенные за пределами Красноярского края,

для получения дорогостоящих (высокотехнологичных)

медицинских услуг за счет средств краевого бюджета в рамках

территориальной программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

медицинской помощи в Красноярском крае

(С изменениями от 22 апреля 2013 г., 26 августа 2014 г.)

             Форма заявления о направлении гражданина 

                  в медицинскую организацию,

                  расположенную за пределами

              Красноярского края, для получения 

              дорогостоящих (высокотехнологичных) 

                      медицинских услуг 

                                Министру

                                здравоохранения Красноярского края

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                Почтовый адрес (адрес электронной почты):

                                Тел.: ___________________________________

                              Заявление

Прошу направить _________________________________________________________

                (Ф. И. О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)

     в    медицинскую       организацию,    расположенную  за  пределами

Красноярского  края,  для  получения  дорогостоящих (высокотехнологичных)

медицинских услуг.

     Согласен(на)  на обработку персональных данных в объеме, необходимом

для  предоставления  государственной  услуги  и для организации получения

дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских услуг.

     Уведомление  о  принятом решении прошу (нужное подчеркнуть): вручить

лично,  уведомив о возможности его получения по тел. ____________________

и                (или)                по        адресу        электронной

почты:___________________________________________;

направить по почте по адресу: ________________________