Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 22 июня 2010 г. N 536-АРХ

       02/00/009       Руководителю управления архитектуры

 _____________________ администрации города Красноярска

   (реестровый номер

        услуги)

                      ----------------------------------------

                           Ф.И.О. физического лица, место

                                    проживания,

                      ----------------------------------------

                       паспортные данные (серия, номер, кем и

                                       когда

                      ----------------------------------------

                       выдан) либо наименование  юридического

                                       лица,

                      ----------------------------------------

                           фактический/юридический адрес

                      в лице _________________________________

                        Ф.И.О. директора либо представителя

                      ----------------------------------------

                            (номер контактного телефона)

__________________________

     (дата документа,

 проставляемая заявителем)

                               Заявление

     Прошу  подготовить акт  о  выборе земельного участка и распоряжение

о предварительном согласовании места размещения _________________________

________________________________________________________________________,

                  (функциональное назначение объекта)

расположенного по адресу: г.Красноярск, ул. ____________________________

на основании  представленных  заключений  и  согласований контролирующих

служб в соответствии с извещением от ___________ N ______.

Приложения: 1. Согласование   администрации   района    в    городе,  на

            территории  которого  предполагается   размещение   объекта,

            на _____ л. в _____ экз.

            2. Согласование            органа           государственного

            санитарно-эпидемиологического  надзора на ____ л. в ____ экз.

            3. Иные  документы  в  соответствии с извещением на _____ л.

            в _____ экз.

            4. Копия   документа, удостоверяющего   права   (полномочия)

            представителя  физического  или  юридического  лица, если  с

            заявлением  обращается  представитель  заявителя на _____ л.

            в _____ экз.

     Всего приложений на ______ л.

Фамилия

________________________________

(должность  для юридических лиц)                 (подпись)

М.П.

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись