Приложение 1. Форма заявления о присвоении квалификационной категории

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 24 февраля 2015 г. N 29-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Красноярского края

государственной услуги по присвоению

квалификационных категорий медицинским

и фармацевтическим работникам организаций

государственной и частной систем здравоохранения

Красноярского края

(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

                                 Форма 

          заявления о присвоении квалификационной категории

                     Председателю территориальной аттестационной комиссии

              Красноярского края по присвоению квалификационных категорий

                               медицинским и фармацевтическим работниками

                                    _____________________________________

                                                      (Ф.И.О)

                                     от _________________________________

                                                 (Ф.И.О полностью)

                                                    работающего

                                        _________________________________

                                            (наименование должности

                                                  и учреждения)

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон: _____________

                                 Заявление 

                  о присвоении квалификационной категории

     Прошу Вас присвоить мне ____________________________________________

           (подчеркнуть)            (указать:  вторую, первую, высшую)

     квалификационную категорию по  специальности _______________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование специальности)

     Стаж работы по аттестуемой специальности_______________________ лет.

     Ранее  в  ______ году присвоена  ______  квалификационная категория

                         (указать: вторая, первая, высшая)

     или ранее аттестован не был.

     Настоящим   во   исполнение   требований   Федерального   закона  "О

персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ я, __________________________

                                                         (Ф.И.О)

     даю  свое  согласие  министерству здравоохранения Красноярского края

на    обработку    моих  персональных  данных  в  целях  обеспечения  мне

возможности  подачи документов в электронном виде и получение сведений по

межведомственному    взаимодействию.    Настоящее   согласие  выдано  без

ограничения срока его действия.

     Под  обработкой  персональных данных я понимаю сбор, систематизацию,

накопление,  хранение  (в открытой сети Интернет), уточнение (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия

(операции) с персональными данными.

     Под  персональными  данными  я понимаю любую информацию, относящуюся

ко  мне,  как  к  субъекту  персональных данных, в том числе мою фамилию,

имя,  отчество,  год,  месяц,  дату  и  место  рождения, адрес, семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессию,  доходы,

другую информацию.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления    соответствующего письменного документа, который может быть

направлен  в  адрес  министерства  здравоохранения  Красноярского края по

почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

     Мне  известно,  что  по истечении срока действия согласия документы,

содержащие мои персональные данные, подлежат уничтожению.

     Документы о присвоении квалификационной категории:

     - направить почтовым отправлением;

     - заберу лично.

     Дата                                                         Подпись