Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты к ежемесячному пособию на ребенка одиноким матерям

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты населения

                                     администрации Эвенкийского

                                     муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

             о назначении доплаты к ежемесячному пособию

                      на ребенка одиноким матерям

     Прошу  назначить  мне  как  одинокой  матери  доплату к ежемесячному

пособию на ребенка.

     Доплату к ежемесячному пособию одиноким матерям прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение Федеральной почтовой связи N ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Обязуюсь  извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств,

влекущих    прекращение    доплаты,   не  позднее  месяца  с  момента  их

возникновения.

     Извещена  об  обязанности  до  1  февраля  текущего  года  проходить

перерегистрацию  в органе социальной защиты населения путем представления

документов, подтверждающих право на получение доплаты.

Ф.И.О.                       заявителя подпись                       дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                                                  Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                        Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

                (наименование должности лица, принявшего документы,

                                     подпись, дата)