Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

Приложение N 4
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                Министерство  образования

                                               и науки Красноярского края

                            Заявление

 о переоформлении лицензии на осуществление образовательной  деятельности

           индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

     Прошу переоформить    лицензию на   осуществление    образовательной

деятельности    или    приложение(я)  N ____ к лицензии на  осуществление

образовательной   деятельности   от "______" ___________ 20       г.

регистрационный N __________ серия ___________ номер бланка _____________

выданную ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование лицензирующего органа)

     в связи с (указывается по выбору лицензиата):

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     2) изменением места жительства лицензиата;

     в)    изменение    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     3)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     3.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

     3.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест ее осуществления, указанным в приложении(ях)  к

лицензии;

     4)  изменением  перечня  образовательных  услуг в связи с намерением

лицензиата    оказывать    образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в лицензии;

     5)  изменением  наименований  образовательных  программ, указанных в

приложении  к  лицензии  на осуществление образовательной деятельности, в

целях  их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей

и    направлений    подготовки,   предусмотренными  частью  8  статьи  11

Федерального  закона  от  29  декабря  2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность, дата, с которой фактически

прекращена образовательная деятельность** _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ___________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации лицензиата __________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате   в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются  реквизиты  свидетельства  о внесении записи (в случае

внесения   изменений  данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения

соответствующих    изменений)    в    Единый    государственный    реестр

индивидуальных  предпринимателей  с  указанием  адреса  места  нахождения

органа,   осуществившего  государственную  регистрацию,  а  также  номера

телефона    и    (в   случае,  если  имеется)  адреса  электронной  почты

                    индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

    (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в

  налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                        учет лицензиата)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих