Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

Приложение N 4
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                Министерство  образования

                                               и науки Красноярского края

                            Заявление

 о переоформлении лицензии на осуществление образовательной  деятельности

           индивидуальному предпринимателю (лицензиату)

     Прошу переоформить    лицензию на   осуществление    образовательной

деятельности    или    приложение(я)  N ____ к лицензии на  осуществление

образовательной   деятельности   от "______" ___________ 20       г.

регистрационный N __________ серия ___________ номер бланка _____________

выданную ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование лицензирующего органа)

     в связи с (указывается по выбору лицензиата):

     1)  изменением  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

лицензиата;

     2) изменением места жительства лицензиата;

     в)    изменение    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

лицензиата;

     3)    изменением    адреса   (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной деятельности лицензиатом в связи с:

     3.1)     намерением    лицензиата    осуществлять    образовательную

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

     3.2)  прекращением образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест ее осуществления, указанным в приложении(ях)  к

лицензии;

     4)  изменением  перечня  образовательных  услуг в связи с намерением

лицензиата    оказывать    образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных программ, не указанных в лицензии;

     5)  изменением  наименований  образовательных  программ, указанных в

приложении  к  лицензии  на осуществление образовательной деятельности, в

целях  их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей

и    направлений    подготовки,   предусмотренными  частью  8  статьи  11

Федерального  закона  от  29  декабря  2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность, дата, с которой фактически

прекращена образовательная деятельность** _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ___________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации лицензиата __________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате   в

Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются  реквизиты  свидетельства  о внесении записи (в случае

внесения   изменений  данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения

соответствующих    изменений)    в    Единый    государственный    реестр

индивидуальных  предпринимателей  с  указанием  адреса  места  нахождения

органа,   осуществившего  государственную  регистрацию,  а  также  номера

телефона    и    (в   случае,  если  имеется)  адреса  электронной  почты

                    индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

    (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в

  налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                        учет лицензиата)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

      (указывается  номер  платежного  поручения, дата, сумма, код КБК, в

         случае расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная  деятельность  по  оказанию образовательных услуг по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное образование
N  п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

1.

2.

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

     Прошу    направлять    информацию    по    вопросам   лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "______" _________________ 20_____ г.

_______________________________ (Ф.И.О. лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

_____________________________________________ (подпись лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

__________________

     *  Данный  абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 3.1;

     **  Данный абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 3.2.