Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу (лицензиату)

Приложение N 3
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                Министерство  образования

                                               и науки Красноярского края

                            Заявление

  о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление

    образовательной деятельности юридическому лицу (лицензиату)

     Прошу  переоформить   лицензию на   осуществление    образовательной

деятельности или   приложение(я)  N ____ к   лицензии на    осуществление

образовательной деятельности от "______" ___________ 20____ г.

регистрационный N ________________ серия ___________ номер бланка _______

срок действия временной лицензии ________________________________________

выданную ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору лицензиата):

1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

4) изменением наименования лицензиата (юридического лица);

5) изменением адреса места нахождения лицензиата;

6) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом в связи с:

6.1) намерением лицензиата осуществлять образовательную  деятельность  по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

6.2) прекращением образовательной  деятельности  по  одному  адресу   или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в  приложении(ях)   к

лицензии;

7) изменением   перечня   образовательных   услуг в  связи с   намерением

лицензиата   оказывать   образовательные   услуги по   реализации   новых

образовательных программ, не указанных в лицензии;

8) изменением   наименований   образовательных   программ,   указанных  в

приложении к лицензии на осуществление образовательной   деятельности,  в

целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,  специальностей

и    направлений   подготовки,   предусмотренными    частью   8 статьи 11

Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об   образовании    в

Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                                лицензиатов)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

    деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

                     лицензиату (лицензиатам))*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)

        лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

      реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))*

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование  (в том  числе

фирменное наименование лицензиата)_______________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,

  в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его

                     учредительными документами)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его

                  учредительными документами)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность**

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность, дата, с которой фактически

прекращена образовательная деятельность*** ______________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРН) ________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате   в

Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

      государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

       нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

        (в случае внесения изменений в действующую редакцию устава

          указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о

         внесении записи в Единый государственный реестр юридических

       лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                       государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

   (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

  налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                             учет лицензиата)

Реквизиты (заполняются в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность: по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; в филиале, не указанном в лицензии; по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии):	Указывается: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии, либо иные сведения,    подтверждающие    факт

уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

     (указывается номер платежного поручения, дата, сумма, код КБК, в

          случае расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

       1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

                   юридическим лицом (лицензиатом)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная  деятельность  по  оказанию образовательных услуг по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
Профессиональное образование
N  п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.
Профессиональное обучение
1.
2.
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

          2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

            филиалом лицензиата (заполняются при наличии филиалов

                      по каждому филиалу отдельно)

Полное и (в случае,   если имеется)   сокращенное наименование   и  место

нахождения филиала ______________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

    и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его

                     учредительными документами)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной    деятельности

лицензиатом в филиале ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат   намерен    осуществлять

образовательную деятельность в филиале** ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес    (адреса),    по    которому   (которым) лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность в     филиале, дата, с   которой  фактически

прекращена образовательная деятельность*** ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом   органе  по

месту нахождения филиала  _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в

   налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на

                            налоговый учет)

     Лицензируемый   вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная  деятельность  по  оказанию образовательных услуг по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N  п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

1.

2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала __________________________________________

Адрес электронной почты филиала (при наличии) ___________________________

Прошу направлять информацию по вопросам   лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

Дата заполнения "______" __________________ 20____ г.

_______________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

__________________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

__________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

___________________

     *  Данный  абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на  осуществление  образовательной  деятельности в связи с реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

     **  Данный абзац заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии

на осуществление образовательной деятельности по основанию пункта 6.1.

     ***    Данный   абзац  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении

лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности  по  основанию

пункта 6.2.