Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу (соискателю лицензии)

Приложение N 1
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                 Министерство образования

                                               и науки Красноярского края

                            Заявление

      о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

           деятельности юридическому лицу (соискателю лицензии)

     Прошу предоставить   лицензию на    осуществление    образовательной

деятельности ____________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,

в том числе фирменное наименование соискателя лицензии в  соответствии  с

его учредительными документами)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается   адрес места    нахождения    соискателя лицензии в с  его

                 учредительными документами)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной   деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять ________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный   регистрационный номер   соискателя    лицензии

(ОГРН) __________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения   сведений о  соискателе

лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются    реквизиты    свидетельства о    внесении записи в  Единый

государственный   реестр   юридических   лиц с указанием   адреса   места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  (в  случае

внесения изменений в   действующую   редакцию   учредительных  документов

указываются  реквизиты  всех   соответствующих   свидетельств  о внесении

записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

 места нахождения   органа, осуществившего   государственную регистрацию)

Идентификационный номер соискателя лицензии (налогоплательщика) _________

Данные документа о   постановке соискателя   лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии  в

налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый  учет

                      соискателя лицензии)

Реквизиты:	Указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер заключения (лицензии), серия, номер бланка
выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)
выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии, либо иные  сведения,   подтверждающие    факт

уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

 (указывается номер платежного поручения, дата, сумма, код КБК, в  случае

           расчета наличными указывается Ф.И.О. плательщика)

          1. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

                 юридическим лицом (соискателем лицензии)

     Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии  намерен

осуществлять, с    указанием   выполняемых работ,   оказываемых    услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности:

     образовательная деятельность по оказанию образовательных   услуг  по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

1.

2.

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

        2. Сведения об осуществлении образовательной деятельности

        филиалом юридического лица (заполняются при наличии филиалов

                     по каждому филиалу отдельно)

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование и  место

нахождения филиала ______________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и

адрес места нахождения филиала  юридического  лица в   соответствии с его

                    учредительными документами)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

 которую соискатель лицензии намерено осуществлять в филиале ____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на   учет в   налоговом

органе по месту нахождения филиала ______________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет  юридического     лица

(соискателя лицензии) в  налоговом   органе,   реквизиты   уведомления  о

 постановке юридического лица (соискателя лицензии) на налоговый учет)

     Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии  намерен

осуществлять в филиале, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

 составляющих лицензируемый вид деятельности:

    образовательная деятельность по оказанию   образовательных   услуг по

реализации следующих образовательных программ:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

1.

2.

Дополнительное образование
N  п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала __________________________________________

Адрес электронной почты филиала (при наличии) ___________________________

Прошу направлять информацию по вопросам   лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет_________________________________

Дата заполнения "_____" ______________ 20____ г.

________________________ (должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

________________________ (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

_________________________ (фамилия, имя,отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

Заместитель министра образования

и науки Красноярского края _____________________________ К.Л.Масюлис