Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5
к Приказу министерства образования и науки
Красноярского края
от 31 июля 2014 г. N 32-04/1

                                                Министерство  образования

                                               и науки Красноярского края

                               Заявление

          о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности

     Прошу  выдать  дубликат  лицензии  на  осуществление образовательной

деятельности  и  (или)  приложения  (приложений)  N ____  к  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности от "___" _________ 20     г.

     регистрационный    N _______    серия    __________    номер  бланка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается    полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное

наименование,    в    том   числе  фирменное  наименование  лицензиата  в

соответствии  с  его  учредительными  документами/фамилия,  имя, отчество

индивидуального предпринимателя (лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата  _______________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается  адрес  места  нахождения  лицензиата в соответствии с

его учредительными документами)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН)/Государственный  регистрационный  номер  записи  о государственной

регистрации        индивидуального        предпринимателя    (лицензиата)

______________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом  лице/индивидуальном  (лицензиате)  предпринимателе  в Единый

государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются  реквизиты  свидетельства  о  внесении записи в Единый

государственный  реестр  с  указанием  адреса  места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в  действующую  редакцию  учредительных  документов указываются реквизиты

всех    соответствующих    свидетельств    о  внесении  записи  в  Единый

государственный    реестр   юридических  лиц  с  указанием  адреса  места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

      (указываются  код  причины  и  дата постановки на учет лицензиата в

налоговом  органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

лицензиата)

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать  причину  для  выдачи  дубликата лицензии на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней)

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу направить  дубликат   лицензии на   осуществление   образовательной

деятельности и (или) приложения(ий) к ней в форме электронного

документа: да/нет _______________________________________________________

Дата заполнения "_____" _______________ 20____ г.

__________________________ (должность руководителя лицензиата)

_________________________ (подпись руководителя лицензиата)

__________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата)

     Заместитель министра образования

     и науки Красноярского края _____________________________ К.Л.Масюлис