Приложение 2(1). Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение 2(1)

к Административному регламенту

                              Руководителю управления (отдела) социальной

                              защиты населения администрации

                              ___________________________ района (города)

                              от ________________________________________

                                     (ФИО заявителя, адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление 

           о предоставлении ежемесячной денежной компенсации 

       в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с 

     радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо 

           выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы 

                             на Чернобыльской АЭС 

                        (далее - денежная компенсация)

Прошу назначить мне инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы денежную

компенсацию.

Денежную компенсацию прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
3	копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы

Итого приложения на ___ листах.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Согласен(на) на  обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

ФИО заявителя                      Подпись               Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                   Дата                  Подпись

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

1	копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2	копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
3	копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)