Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Приказу министерства
здравоохранения Красноярского края
от 1 ноября 2012 г. N 71-Н
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Красноярского края
государственной услуги по направлению
граждан Российской Федерации,
проживающих на территории
Красноярского края, в учреждения
здравоохранения федерального подчинения
для получения высокотехнологичной медицинской
помощи за счет средств федерального бюджета
Форма заявления
о направлении гражданина Российской Федерации,
проживающего на территории Красноярского края,
в учреждение здравоохранения федерального подчинения
для получения высокотехнологичной медицинской помощи
Министру здравоохранения
Красноярского края
______________________
(ФИО)
Заявление
Прошу направить _________________________________________________________
(ФИО гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)
в учреждение здравоохранения федерального подчинения для получения
высокотехнологичной медицинской помощи.
Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги и для организации получения
дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских услуг.
Сведения о пациенте:
ФИО (при наличии) _______________________________________________________
Данные о месте жительства: ______________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство: ____________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: ________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________
Сведения о заявителе - законном представителе (доверенном лице):
Ф.И.О. (при наличии) ____________________________________________________
Данные о месте жительства: ______________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство: ____________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: ________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________
Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________
Приложение:
1. Выписка из протокола врачебной комиссии.
2. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства
о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет).
3. Копия полиса обязательного медицинского страхования пациента
(при наличии).
4. Копия свидетельства обязательного пенсионного страхования
пациента (при наличии).
5. Копия выписки из медицинской документации пациента за подписью
руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного
лица) по месту лечения и наблюдения пациента.
6. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя - законного
представителя или доверенного лица пациента (если заявителем является
законный представитель или доверенное лицо пациента).
7. Копия документа, подтверждающего полномочия заявителя -
законного представителя или доверенного лица пациента (если заявителем
является законный представитель или доверенное лицо пациента).
Подпись заявителя _________________________________
"___" ______________ 20__ года.
<< Назад |
||
Содержание Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 1 ноября 2012 г. N 71-Н "О внесении изменений в приказ министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.