Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                                       (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                   по месту жительства)

                     ____________________________________________________

                                         Контактный телефон

                               Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                              (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. Перечислять на мой счет:

N

,

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида
3	копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным казенным учреждением медико-социальной экспертизы
4	проездные документы, подтверждающие стоимость проезда инвалида (ребенка-инвалида) и сопровождающего лица
5	копию направления на медицинское обследование федерального, краевого государственного или муниципального учреждения здравоохранения, расположенного на территории Красноярского края, оказывающего медицинскую помощь, в иное федеральное, краевое государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, расположенное на территории Красноярского края
6	копию направления на медицинское обследование уполномоченного органа исполнительной власти Красноярского края в сфере здравоохранения, федерального государственного учреждения здравоохранения в федеральное или иное государственное специализированное учреждение здравоохранения, расположенное за пределами Красноярского края
7	копию направления (вызова) бюро медико-социальной экспертизы - для назначения денежной компенсации при проезде к месту проведения медико-социальной экспертизы в случаях обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах Красноярского края в Федеральном казенном учреждении "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Красноярскому краю", решения Федерального казенного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Красноярскому краю" в Федеральном бюро медико-социальной экспертизы и обратно в пределах Российской Федерации
8	копию документов, подтверждающих необходимость проведения реабилитационных мероприятий (индивидуальную программу реабилитации инвалида, выданную федеральным казенным учреждением медико-социальной экспертизы; направление (путевку) в реабилитационную организацию
9	заключение учреждения здравоохранения о необходимости транспортировки инвалида (ребенка-инвалида) воздушным транспортом
10	проездные документы, подтверждающие стоимость проезда инвалида (ребенка-инвалида) и сопровождающего лица
11	справку о стоимости проезда на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси), на дату отправления по маршруту следования инвалида (ребенка-инвалида), сопровождающего лица, выданную транспортной организацией, осуществляющей перевозку, ее представительством либо организацией, осуществляющей продажу проездных билетов, при проезде на автомобильном транспорте личного пользования
12	справку о стоимости проезда в купейном вагоне фирменного поезда, на дату отправления по маршруту следования инвалида (ребенка-инвалида), сопровождающего лица, выданную транспортной организацией, осуществляющей перевозку, ее представительством либо организацией, осуществляющей продажу проездных билетов, при проезде на железнодорожном транспорте в вагонах более высокой категории (класса "Люкс", первого и второго классов) либо при проезде воздушным транспортом при наличии железнодорожного сообщения и отсутствии заключения учреждения здравоохранения о необходимости транспортировки воздушным транспортом
13	справку о стоимости проезда на местах третьей категории на водном транспорте, на дату отправления по маршруту следования инвалида (ребенка-инвалида), сопровождающего лица, выданную транспортной организацией, осуществляющей перевозку, ее представительством либо организацией, осуществляющей продажу проездных билетов, при проезде на водном транспорте на местах более высокой категории (люкс, полулюкс, первой и второй категорий)
14	справку о стоимости проезда экономическим классом на воздушном транспорте, на дату отправления по маршруту следования инвалида (ребенка-инвалида), сопровождающего лица, выданную транспортной организацией, осуществляющей перевозку, ее представительством либо организацией, осуществляющей продажу проездных билетов, при проезде воздушным транспортом более высокого класса (бизнес-класс) либо при отсутствии железнодорожного сообщения либо при наличии заключения учреждения здравоохранения о необходимости транспортировки воздушным транспортом

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201__ г.                ______________________

                                                      (подпись заявителя)

N _____________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _______