Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной

услуги по приему заявлений и документов,

формированию личных дел инвалидов (в том

числе детей-инвалидов) и сопровождающих их

лиц, имеющих право на получение ежемесячной

денежной компенсации расходов на оплату

проезда на междугородном транспорте к месту

проведения лечения гемодиализом и обратно, и их

представление в министерство социальной политики

Красноярского края для выплаты ежемесячной

денежной компенсации

                                             Министру социальной политики

                                             Красноярского края

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                                      (ФИО заявителя,

                                                     адрес проживания)

                                             Телефон ____________________

                                   Заявление

              о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

     Прошу  назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату

_____ поездок  к  месту  проведения  лечения  гемодиализом  и  обратно  в

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения здравоохранения)

инвалида (ребенка-инвалида) ____________________________________________,

                                (фамилия, имя и отчество инвалида,

                                        ребенка-инвалида)

а также лица,  сопровождающего  инвалида  1-й  группы,  ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислить на счет  (счет по

вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

    Итого приложения на __________ листах.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

    Согласен(на) на обработку персональных данных  в объеме,  необходимом

для предоставления услуги.

  ФИО заявителя                  Подпись                    Дата

_________________________________________________________________________

Принял документы                   Дата               Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                Линия отрыва

                                  Расписка

                           о принятии документов

     Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)

_________________________________________________________________________