Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к Административному регламенту

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                               __________________________________________

                              от ________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                             e-mail: ____________________________________

                                 Заявление

                о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу   назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  воспитание  и

обучение на дому ребенка-инвалида _______________________________________

                                        (Ф.И.О. ребенка-инвалида)

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N___________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой    орган    социальной   защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О.           заявителя                подпись                  дата

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ___________