Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления

субсидий субъектам малого и (или) среднего

предпринимательства на возмещение части затрат

на приобретение оборудования в целях создания

и (или) развития, и (или) модернизации

производства товаров

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                              (полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат на приобретение оборудования в целях

создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров

(работ, услуг).

     1. Информация о заявителе:

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Являюсь участником соглашений о разделе продукции: ______________

                                                                (да/нет)

     3. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг: _________

                                                                (да/нет)

     4. Осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров: ______

                                                                 (да/нет)

     5. Осуществляю   добычу   и   реализацию   полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: ___________________

                                                                 (да/нет)

     6. Являюсь     кредитной    организацией,   страховой   организацией

(за исключением   потребительских кооперативов),   инвестиционным фондом,

негосударственным пенсионным фондом, ломбардом: _________________________

                                                                 (да/нет)

     7. Являюсь  в соответствии с законодательством  Российской Федерации

о   валютном    регулировании    и    валютном    контроле,  нерезидентом

Российской Федерации: ________________

                              (да/нет)

     8. Нахожусь в состоянии банкротства, реорганизации, ликвидации:_____

                                                                (да/нет).

     9.  Применяемая  заявителем  система налогообложения (отметить любым

знаком):

     общая "___"

     упрощенная (УСН) "___"

     патентная (ПСН) "___"

     единый  налог  на вмененный доход для отдельных видов деятельности

(ЕНВД) "___"

     единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) "___".

     10.    Договор  на  приобретение  оборудования  N  _____________  от

___________;    N    ____________   от  ___________;  N  ____________  от

___________; N ____________ от ___________

     11.    Муниципальную    финансовую  поддержку  аналогичной  формы  в

соответствующих  органах  исполнительной  власти и бюджетных организациях

не получал.

     12.  Сведения об иных формах предоставляемой муниципальной поддержки

прилагаю.

     13.  Размер  субсидии  прошу  установить в соответствии с порядком и

условиями  предоставления  субсидий  субъектам  малого  и  (или) среднего

предпринимательства,    на    возмещение  части  затрат  на  приобретение

оборудования  в  целях  создания  и  (или) развития, и (или) модернизации

производства товаров (работ, услуг).

     14.  Для  предоставления муниципальной услуги по выделению субсидии,

я   согласен/согласна  на  использование  для  обработки  моих  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  N  152-ФЗ  от  27.07.2006  "О

персональных данных" и на предоставление их в следующие организации:

     1.) отдел учета и отчетности администрации Канского района;

     2.)    муниципальное   казенное  учреждение  "Финансовое  управление

администрации Канского района";

     3.)  территориальное  отделение  краевого казначейства по г.Канску и

Канскому району;

     4.) межрайонная ИФНС России N 8 по Красноярскому краю.

     5.)    Управление    Пенсионного    Фонда    Российской    Федерации

(Государственное  учреждение) в г.Канске и   Канском районе Красноярского

края;

     6.)  Фонд  социального  страхования Российской Федерации (ГУ КРО ФСС

РФ Филиал N 5 Канский);

     15.  Выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц

(либо  Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей),

справки  инспекции  Федеральной  налоговой службы России по Красноярскому

краю  о  состоянии  расчетов  по  налогам,  сборам  и взносам, Управления

Пенсионного  Фонда Российской Федерации о состоянии расчетов по страховым

взносам,  пеням  и  штрафам  и  Фонда  социального страхования Российской

Федерации  о  наличии  задолженности  по  уплате страховых взносов в Фонд

социального  страхования Российской Федерации представлены по собственной

инициативе.

Руководитель _____________________________/________________________/

(должность)             (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.