Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 2

к Административному регламенту

                    Руководителю ________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                    От __________________________________________________

                                                (ФИО)

                     Проживающего по адресу: ____________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                           Паспорт серия __________ N ___________________

                    кем и когда выдан: __________________________________

                      ___________________________________________________

                     Контактный телефон:_________________________________

                          Адрес проживания второго родителя: ____________

                              ___________________________________________

                              Заявление

                о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка

     Число  детей  до 16 лет (учащихся общеобразовательного учреждения до

23 лет) _____________________

Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

Мать: ___________________________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5 Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества
6. Другие доходы

Заявители,   занятые   ведением   личного  подсобного  хозяйства, охотой,

рыболовством,    для    которых    это    занятие  является  основой  для

существования,   или  занятые  заготовкой  пищевых  лесных  ресурсов  для

собственных нужд: _______________________________________________________

                 (самостоятельно декларируют данные сведения в заявлении)

Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: ______________ рублей.

Среднедушевой доход семьи: ______________________________________ рублей.

Величина    среднедушевого   дохода   определяется  делением общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.

Ежемесячное пособие прошу:

    1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

    N ____________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

    2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _________

                             (с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Согласен  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    сумма    пособия,   излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его  размера,  возмещаются получателем, а в случае спора - взыскиваются в

судебном порядке.

ФИО заявителя                Подпись                 Дата

_________________________________________________________________________

                          Принял документы

        Дата                                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                                Расписка 

                        о принятии документов

    Заявление и документы:

    принял (а) __________________________________________________________

             (наименование должности лица, принявшего  документы, ФИО,

                                   подпись, дата)