Приложение N 1. Заявление о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам бесплатного проезда на всех видах транспорта в пределах Российской Федерации к месту проведения лечения, переосвидетельствования, оздоровления и обратно либо компенсации расходов на оплату такого проезда

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                                  Руководителю управления

                                              социальной защиты населения

                                               администрации Эвенкийского

                                                    муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

               о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам

               бесплатного проезда на всех видах транспорта 

            в пределах Российской Федерации к месту проведения

              лечения, переосвидетельствования, оздоровления 

        и обратно либо компенсации расходов на оплату такого проезда

     Прошу  предоставить  бесплатный  проезд  к месту проведения лечения,

переосвидетельствования,    оздоровления    либо   выплатить  компенсацию

расходов    на    оплату    проезда    к    месту    проведения  лечения,

переосвидетельствования, оздоровления и обратно.

                            (нужное подчеркнуть)

     Прошу выплату компенсации:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(а).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                 ______________________

                                                  (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                            Принял документы

Дата                                          Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял(а) ______________________________________________________________

                (наименование должности лица, принявшего документы,

                                     подпись, дата)