Приложение. Заявление о компенсации расходов по оплате проезда

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г.Норильска Красноярского края от 4 апреля 2014 г. N 158 в настоящее Приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного Постановления в газете "Заполярная правда" и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку компенсации расходов по оплате

стоимости проезда по маршруту Снежногорск -

Норильск - Снежногорск отдельным категориям

граждан, зарегистрированных в поселке Снежногорск

по месту жительства или пребывания

(с изменениями от 8 мая 2013 г.,

от 4 апреля 2014 г.)

                                  Заместителю Руководителя Администрации

                                             города Норильска по поселку

                                 Снежногорск - Начальнику Снежногорского

                                             территориального управления

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  место работы: _________________________

                                _________________________________________

                                адрес регистрации: ______________________

                                _________________________________________

                                адрес проживания: _______________________

                                _________________________________________

                                    Заявление

                     о компенсации расходов по оплате проезда

     Прошу оплатить стоимость проезда по маршруту  Снежногорск - Норильск

- Снежногорск по категории ______________________________________________

        (категория заявителя в соответствии с п.п. 1.1.1 - 1.1.3 Порядка)

в соответствии с прилагаемыми документами.

Компенсацию расходов по оплате стоимости проезда прошу произвести путем:

___ Выдачи наличных    денежных    средств     в    кассе  Снежногорского

территориального управления ______________

___ Перечисления денежных средств на лицевой счет,  открытый в  кредитной

организации _____________________________

___ Перечисления  денежных  средств  на  пластиковую  карту,  оформленную

в кредитной организации _____________________________

__________  _____________  ___________________________

  (дата)      (подпись)        (фамилия, инициалы)

К заявлению прилагаю:

Документы принял:

________  ____________  ______________________________________________

 (дата)    (подпись)         (должность, фамилия, инициалы

                            работника, принявшего документы)

N_____________________

     рег.номер заявления

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Принял специалист:

Ф.И.О. _______________________________________ Подпись __________________

"___" ________ 20___ г.