Приложение 36. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 23 апреля 2012 г. N 19-СОЦ в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 36

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

(с изменениями от 1 августа 2011 г., 23 апреля 2012 г.)

          01/02/023            Руководителю управления социальной защиты

   -----------------------     населения администрации __________________

      (реестровый номер                             (наименование района)

           услуги)             района в городе Красноярске

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                               __________________________________________

                                   почтовый индекс и адрес проживания)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (номер контактного телефона)

   _________________________

      (дата документа,

    проставляемая заявителем)

                                Заявление

     Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение на ребенка

(детей):

________________________________________________________________________;

              (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________.

              (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

и сопровождающее лицо ___________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

     Достоверность  указанных  в  заявлении  сведений   и  представленных

документов    подтверждаю,   а   также   осознаю   меру   ответственности

за представление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации на ____ л. в 1 экз.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей) на ____ л. в 1 экз.

3. Копия   справки    медико-социальной   экспертизы    об   установлении

инвалидности ребенку на ____ л. в 1 экз.

4. Справка по форме 070/у на ____ л. в 1 экз.

5. Копия индивидуальной программы реабилитации на ___ л. в 1 экз.

6. Копия  документа,  удостоверяющего  личность  законного представителя,

и  копия   документа,  подтверждающего   его  полномочия  (при  обращении

с заявлением уполномоченного представителя заявителя) на ____ л. в 1 экз.

Всего приложений на ____ листах.

                       _______________________

                         (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	Подпись

.........................................................................

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста __________ подпись специалиста _________