Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением администрации г.Красноярска от 14 апреля 2015 г. N 3-СОЦ настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Распоряжению администрации г.Красноярска

от 18 октября 2010 г. N 20-СОЦ

(с изменениями от 19 января 2012 г.,

11 февраля 2014 г., 14 апреля 2015 г.)

01/01/014 ______________________ (реестровый номер услуги) ______________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Руководителю управления социальной защиты населения администрации __________________________________ (наименование района) района в городе Красноярске __________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, __________________________________ почтовый индекс и адрес проживания, __________________________________ номер контактного телефона)

                                Заявление

     Прошу  оказать  единовременную  адресную  материальную  помощь мне и

членам моей семьи в составе _____ человек:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  связи  с  трудной  жизненной  ситуацией, вызванной инвалидностью,

малообеспеченностью,    отсутствием   определенного  места  жительства  и

определенных  занятий,  негативными  последствиями чрезвычайных ситуаций,

катастроф природного и техногенного характера и другими причинами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне    известно,    что    управление  социальной  защиты  населения

администрации  _____________  района  в  городе  Красноярске  вправе  при

необходимости    запрашивать    дополнительные   сведения  и  заслушивать

объяснения,  проводить  обследование  условий  проживания, по результатам

которого  составлять  акт.  Также мне известно, что размер единовременной

адресной  материальной  помощи определяется решением комиссии по оказанию

дополнительных мер социальной поддержки для отдельных категорий граждан.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства   оказанной  единовременной  адресной  материальной  помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести:

      на  банковский  счет;    через почтовое отделение N _______;  через

кассу.

     Приложения:

     1. Копия  документа, удостоверяющего личность заявителя,  на __ л. в

1 экз.

     2.  Документ,  содержащий  сведения  о  составе  семьи  (выписка  из

домовой  книги,  выписка  из  финансово-лицевого  счета,  свидетельство о

регистрации по месту пребывания и пр.), на __ л. в 1 экз.

     3.  Документы,  подтверждающие  доходы  заявителя  и членов семьи за

последние  три  месяца,  предшествующие обращению (с места работы, учебы,

учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на __ л. в 1 экз.

     4.  Копии документов, подтверждающих отнесение к льготным категориям

(в  случае  отсутствия  данной  информации  в  электронном  банке  данных

"Адресная социальная помощь"), на __ л. в 1 экз.

     5. Документы,  подтверждающие  наличие у заявителя трудной жизненной

ситуации  (копии справок о несчастном случае, краже, стихийном бедствии и

т.д.  из  соответствующих  органов,  копии  актов гражданского состояния,

копии  направлений  (вызовов)  учреждений   на предоставление медицинских

услуг,    услуг  реабилитации  и  т.д.,  документы,  подтверждающие  факт

чрезвычайного   обстоятельства  либо  факт  понесенных  затрат  (расчеты,

сметы, чеки, счета-квитанции и т.д.), на __ л. в 1 экз.

     6.  Копия  документа  с  реквизитами  банковского счета на __ л.  в 1

экз.*

     7.    Копии    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и документа, подтверждающего его полномочия, на ____ л. в

1 экз.**

     Всего приложений на ___ листах.

--------------------------------

     *  Представляется  в  случае  перечисления  единовременной  адресной

материальной помощи на банковский счет.

     **    Представляется    в    случае  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя.

     _______________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина __________________________

     Регистрационный номер заявления ___________________________

     Документы принял:

     Дата ______ Ф.И.О. специалиста _______ подпись специалиста _____