Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                  населения администрации района / города

                                     ____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по  месту жительства)

                                    _____________________________________

                                   Контактный телефон ___________________

                               Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

(наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

N __________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

 Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган социальной

защиты  населения,  необходимых  для принятия  решения  о  предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

 Предупрежден(а) об обработке моих персональных данных,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

 С   проверкой    органа    социальной   защиты   населения   подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью  содержащихся в

них сведений согласен(на).

 О наступлении обстоятельств, влияющих на  предоставление государственной

услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной защиты населения.

 Предупрежден(а),  что  денежные   средства,   излишне   выплаченные  мне

представления документов с заведомо  неполными  и  (или)   недостоверными

сведениями,  сокрытия   данных   или  несвоевременного   уведомления   об

обстоятельствах, влекущих утрату  права  на   получение   государственной

услуги,  подлежат  возмещению  добровольно   или в   судебном  порядке  в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.                   ______________________

                                                   (подпись заявителя)

N _____________________

         рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве ______ штук принял:

Дата ___________ФИО специалиста _____________подпись специалиста_________