Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 3 февраля 2015 г. N 4-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

(с изменениями от 3 февраля 2015 г.)

                                          Руководителю __________________

                                                    (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                           От ___________________________

                                                            (ФИО)

                                           Проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт серия ______ N _______

                                           кем и когда выдан: ___________

                                           ______________________________

                                           Контактный телефон: __________

                                           Адрес проживания второго

                                           родителя: ____________________

                                           ______________________________

                                  Заявление 

                о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка

     Число детей до 16 лет (учащихся  общеобразовательного  учреждения до

23 лет) _________

     Члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     Мать: ______________________________________________________________

     Отец: ______________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества
6. Другие доходы

     Заявители,  занятые  ведением  личного подсобного хозяйства, охотой,

рыболовством,    для    которых    это    занятие  является  основой  для

существования,   или  занятые  заготовкой  пищевых  лесных  ресурсов  для

собственных нужд: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ежемесячное пособие прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи __________

_________________________________________________________________________

N _______________________________________________________________________

              (с доставкой на дом/без доставки на дом).

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещается

получателем, а в случае спора - взыскивается в судебном порядке.

     ФИО заявителя                   Подпись                         Дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы в количестве (указать кол-во)__________

     Дата _____________   Подпись специалиста _______________

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

  (наименование должности лица, принявшего документы, ФИО, подпись, дата)