Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по предоставлению ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

                         Руководителю____________________________________

                         ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                         От______________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

                         проживающего (ей) по адресу_____________________

                         ________________________________________________

                             (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                         Паспорт (или иной документ, удостоверяющий

                                                                 личность

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                         Доверенное лицо*________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

                         проживающее (ей) по адресу*_____________________

                         ________________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                         Паспорт* (или иной документ, удостоверяющий

                                                                 личность

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                                   (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N ____________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность   и    полноту   сведений, представленных мною в орган

социальной   защиты   населения, необходимых   для   принятия   решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)   об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой   органа   социальной   защиты  населения подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении обстоятельств, влияющих    на        предоставление

государственной        услуги, обязуюсь сообщить органу социальной защиты

населения не позднее, чем в месячный срок.

Предупрежден(а), что    денежные    средства, излишне     выплаченные мне

вследствие   представления   документов   с   заведомо  неполными и (или)

недостоверными    сведениями, сокрытия   данных   или    несвоевременного

уведомления  об   обстоятельствах, влекущих     утрату права на получение

государственной   услуги, подлежат  возмещению добровольно или в судебном

 порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.               ______________________

                                               (подпись заявителя)

N _____________________

     рег.номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

*заполняется в случае подачи заявления через законного представителя

(доверенное лицо)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер  заявления_________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ФИО специалиста ____________подпись специалиста___________