Приложение N 2. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

Приложение N 2

к Административному регламенту

                           Руководителю _________________________________

                         (наименование органа социальной защиты населения)

                           ______________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                          проживающего по адресу: _______________________

                          контактный телефон: ___________________________

                          e-mail:________________________________________

                              Заявление

о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

      Прошу предоставить мне адресную материальную помощь на компенсацию

                                           расходов на (нужное отметить):

установку стационарного телефона по категории (нужное подчеркнуть):

- ветеран Великой Отечественной войны;

- вдова (вдовец) инвалида (участника) Великой Отечественной войны;

оплату услуг по изготовлению и установке (замене) памятников (надгробий),

благоустройству могил участников (инвалидов) Великой Отечественной войны,

умерших  на территории   Красноярского края  до 12.06.1990 по   категории

(нужное подчеркнуть):

- вдова (вдовец) инвалида (участника) Великой Отечественной войны;

- нетрудоспособные дети инвалида (участника) Великой Отечественной войны;

проезд совершенный один раз в течение календарного года, по    территории

Российской Федерации к месту следования _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать пункт следования)

и обратно как реабилитированному лицу;

изготовление и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных

металлов и металлокерамики) как ветерану труда края, достигшему возраста

65 лет, пользующемуся мерами социальной      поддержки,    установленными

 статьей 4 Закона края от 10.12.2004  N 12-2703  "О  мерах     социальной

поддержки ветеранов".

Адресную материальную помощь прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) номер

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _ .

3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и полноту  сведений,  представленных мною в   орган

социальной    защиты    населения,    необходимых  для принятия решения о

 предоставлении            государственной           услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке         моих   персональных   данных,

необходимых       для         предоставления      государственной услуги.

     С       проверкой    органа  социальной защиты населения подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

 них сведений согласен(на).

     О            наступлении   обстоятельств, влияющих на предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),    что   денежные средства, излишне выплаченные мне

вследствие         представления  документов с заведомо неполными и (или)

недостоверными  сведениями,       сокрытия данных    или несвоевременного

уведомления об     обстоятельствах,    влекущих утрату права на получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или   в  судебном

 порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" ____________ 201_ г.                     _________________________

                                                      (подпись заявителя)

N ________________________

          рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _________ штук принял:

Дата ___________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ________