Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                     Руководителю органа социальной защиты населения

                     администрации района / города

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                                     (ФИО полностью)

                     проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                       месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон: ________________________________

                     Электронный адрес: _________________________________

                             Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                            (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. Перечислять на мой счет:

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи  N ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     В  соответствии с действующим законодательством в установленный срок

обязуюсь  сообщить  органу  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление государственной услуги.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 201__ г.                ______________________

                                                 (подпись заявителя)

N_____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер  заявления _______________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

дата __________ ФИО специалиста _______ подпись специалиста ____________