Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                             Министру социальной политики

                                                       Красноярского края

                                             ____________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                             от _________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                                      контактный телефон:

                                             ____________________________

                                           e-mail: ______________________

                             Заявление

      о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

     Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной поддержки.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

      Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      - по электронной почте;

      - на бумажном носителе.

      Итого приложения на _______________ листах.

      Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении  государственной  услуги, подтверждаю. Предупрежден (а) об

обработке   моих  персональных  данных,  необходимых  для  предоставления

государственной услуги.

      С    проверкой   органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

      О        наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

      Предупрежден  (а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 "__" _________________ 201_ г.     ______________________

                                     (подпись заявителя)

 N _______________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

 Заявление и документы гражданина _______________________________________

 Регистрационный номер заявления ________________________________________

 Документы в количестве _____ штук принял:

 Дата __________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста _______