Приложение N 2. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                                             Руководителю

                                             ____________________________

                                                 (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                             от _________________________

                                                 проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                                  контактный телефон:

                                             ____________________________

                                             e-mail: ____________________

                                 Заявление

                 о предоставлении адресной материальной

                      помощи на компенсацию расходов

      Прошу  предоставить мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов на (нужное отметить):

установку стационарного телефона по категории (нужное подчеркнуть)

      - ветеран Великой Отечественной войны;

      - вдова  (вдовец) инвалида (участника)  Великой Отечественной войны

оплату услуг по изготовлению и установке (замене) памятников (надгробий), благоустройству могил участников (инвалидов) Великой Отечественной войны, умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990 по категории (нужное подчеркнуть):

     - вдова (вдовец)   инвалида (участника) Великой  Отечественной войны

      -  нетрудоспособные дети инвалида (участника) Великой Отечественной

войны;

проезд, совершенный один раз в течение календарного года, по территории Российской Федерации к месту следования _______________________________________________________ (указать пункт следования) и обратно как реабилитированному лицу;

изготовление и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов и металлокерамики) как ветерану труда края, достигшему возраста 65 лет, пользующемуся мерами социальной поддержки, установленными статьей 4 Закона края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов".

      Адресную материальную помощь прошу:

1.  Перечислить  на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) номер

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

2. Выплатить    через    отделение  федеральной  почтовой  связи

N ______________.

3. Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  (нужное отметить)

      - по электронной почте;

      - на бумажном носителе.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О        наступлении    обстоятельств,  влияющих  на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _____________________ 201_ г.           ____________________________

                                                (подпись заявителя)

N ___________________________

       рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата  __________  ФИО  специалиста _________ подпись специалиста ________