Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку и условиям предоставления субсидий

субъектам малого и (или) среднего предпринимательства

на возмещение части затрат на уплату первого взноса

(аванса) при заключении договоров лизинга оборудования

                            Заявление

                   о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                 (полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат на уплату первого взноса (аванса) при

заключении договоров лизинга оборудования.

     1. Информация о заявителе:

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail. ИНН/КПП __________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Средняя  численность  работников  заявителя,  с  учетом всех его

работников,  в  том  числе  работников, работающих по гражданско-правовым

договорам    или  по  совместительству  с  учетом  реально  отработанного

времени,  работников  представительств,  филиалов  и  других обособленных

подразделений, человек ______________

     3.        Размер        средней       заработной    платы,    рублей

______________________________________

     (на последнюю отчетную дату)

     4.    Является    участником    соглашений    о  разделе  продукции:

______________

     (да/нет)

     5.    Является   профессиональным  участником  рынка  ценных  бумаг:

______________

     (да/нет)

     6.  Осуществляет  производство  и  реализацию  подакцизных  товаров:

_____________

     (да/нет)

     7.    Осуществляет  добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенных полезных ископаемых ____________________

                                                          (да/нет)

     8.  Применяемая  заявителем  система налогообложения (отметить любым

знаком):

      - общеустановленная:

      - упрощенная (УСН)

      - патентная;

       -  в  виде  единого налога на вмененный доход для отдельных видов

деятельности (ЕНВД);

      - для сельскохозяйственных товаропроизводителей (ЕСН).

     9. Договор лизинга N___________  от _______________________________.

     Предмет лизинга по договору ________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.    Планируемое   увеличение  численности  персонала  в  связи  с

приобретением оборудования по лизингу, человек: ____________.

     Размер  субсидии  прошу  установить  в  соответствии  с  Порядком  и

условиями  предоставления  субсидий  субъектам  малого  и  (или) среднего

предпринимательства  на  возмещение части затрат на уплату первого взноса

(аванса) при заключении договоров лизинга оборудования.

     Руководитель ____________________________/_________________________/

     (должность)        (подпись)                (расшифровка подписи)

     М.П.

     Дата