Приложение N 3

Приложение N 3

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 25 мая 2015 г. N 24-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органом

местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района по переданным полномочиям

государственной услуги по предоставлению ежемесячной

материальной помощи неработающим пенсионерам,

страдающим сахарным диабетом, онкологическим заболеванием

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты населения

                                     администрации Таймырского

                                     Долгано-Ненецкого

                                     муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                         Заявление

       о выплате ежемесячной материальной помощи в связи наличием 

        заболевания: сахарный диабет/онкологическое заболевание

     Прошу    выплатить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в  связи

наличием заболевания: (нужное отметить):

сахарный диабет;

онкологическое заболевание;

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

,

     открытый в _________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N_____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата _________ Ф.И.О. специалиста __________________________________

     подпись специалиста ____________________