Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 25 мая 2015 г. N 24-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органом

местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района по переданным полномочиям

государственной услуги по предоставлению компенсации

расходов неработающим пенсионерам, инвалидам и их

несовершеннолетним детям, связанных с выездом из Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

                                     Руководителю управления

                                     социальной защиты населения

                                     администрации Таймырского

                                     Долгано-Ненецкого

                                     муниципального района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                              Заявление

         о выплате компенсации расходов, связанных с выездом

         из Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района

                        Красноярского края

     Прошу  выплатить  мне  компенсацию  расходов, связанных с выездом из

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N__________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 201__ г.                   ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N ____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата ______________ Ф.И.О. специалиста _____________________________

     подпись специалиста _________________________