Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          _______________________________________________

                          от ___________________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                          месту жительства)

                          _______________________________________________

                         Контактный телефон _____________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу

_________________________________________________________________________

                           (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в _____________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство  социальной  политики  Красноярского  края,  необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  министерства  социальной  политики  Красноярского края

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"____________ 201 __ г.                        ______________________

                                                   (подпись заявителя)

N ____________________

  рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ФИО специалиста ____________подпись специалиста___________