Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение 2

к Административному регламенту

                                     Руководителю управления (отдела)

                                     социальной защиты населения

                                     администрации ______________________

                                     ____________________ района (города)

                                     от _________________________________

                                        (ФИО заявителя, адрес проживания)

                                     Телефон ____________________________

                                Заявление

          о предоставлении ежемесячных компенсационных выплат

          нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

        до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

     Прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты.

     Ежемесячные компенсационные выплаты прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством    сумма    пособия,   излишне  выплаченная  получателю

вследствие  представления  им документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия  данных,  влияющих  на право получения пособия или на исчисление

его  размера,  возмещаются получателем, а в случае спора - взыскиваются в

судебном порядке.

         ФИО заявителя             Подпись                  Дата

_________________________________________________________________________

                             Принял документы

         Дата                 ФИО специалиста       Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял(а) _______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)