Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее - компенсация страховой премии)

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 11 апреля 2014 г. N 21-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Административному регламенту

(с изменениями от 8 июля 2013 г.,

11 апреля 2014 г.)

                                    Руководителю органа

                                    социальной защиты населения

                                    администрации района/города)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    Контактный телефон __________________

                                    e-mail:______________________________

                                Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

Выплату прошу:

1. Перечислить на мой счет:

N:

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

3. Уведомление о принятом решении прошу направить:

по электронной почте;

на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ________________ 201_ г. ___________________

                              (подпись заявителя)

N _____________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ______ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста ______